PRIMER

Berdasarkan alasan-alasan yang telah diuraikan diatas, pemohon memohon kepada Ketua Pengadilan Negeri Kuala Tungkal Cq. Majelis Hakim yang memeriksa permohonan ini untuk dapat berkenan menetapkan sebagai berikut :

1. Mengabulkan permohonan pemohon untuk seluruhnya;
2. Menetapkan dan memberikan izin kepada Pemohon untuk mengubah nama Pemohon dari semula bernama Umi Prihatin menjadi Umi Salamah Ar-Rasyid;
3. Memerintahkan kepada Pemohon untuk melaporkan salinan resmi Penetapan ini kepada Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten Tanjung Jabung Barat, agar perubahan nama Pemohon tersebut dicatat dalam Register Pencatatan Sipil dan dilakukan perubahan pada dokumen kependudukan Pemohon sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku;
4. Membebankan biaya perkara yang timbul dalam permohonan ini kepada Pemohon;

SUBSIDAIR

Atau apabila Ketua Pengadilan Negeri Kuala Tungkal cq. Hakim yang memeriksa permohonan ini berpendapat lain, mohon memberikan penetapan yang adil dan bijaksana;